En mental sundhedsvurdering giver et detaljeret kig på alle de faktorer, der bidrager til patientens psykiske historie. De oplysninger, der er angivet på vurderingsformularen, skal være detaljerede og ekspansive. Patientens psykiske historie, sygehistorie og sociale historie bidrager til vurderingen.
Trin
Del 1 af 3: Levering af baggrundsinformation
Trin 1. Indsaml baggrundsinformation fra patienten
Baggrundsinformation hjælper dig med at etablere kontekst for din vurdering. Læg patienten til ro, så interviewet bliver frugtbart og informativt. Bevar øjenkontakt og foretag små snak, så patienten vil være tryg ved at give de oplysninger, du har brug for til vurderingen.
Nogle af oplysningerne vil være grundlæggende, såsom patientens alder, køn og etnicitet. Nogle oplysninger vil sige mere i forhold til, hvad det afslører om patienten
Trin 2. Registrer patientens sygehistorie
Marker alle de afkrydsningsfelter, der gælder. Kommenter, hvor der kræves yderligere beskrivelse.
- Inkluder nuværende medicin (receptpligtig og håndkøbsfri).
- Bemærk patientens stofmisbrugshistorie.
- Angiv alle psykiatriske lægemidler, som klienten tager i øjeblikket.
- Husk, at nogle gange fysiske forhold kan efterligne psykiatriske sygdomme. For eksempel, hvis en patient har ukontrolleret astma såvel som angst, kan astmaen faktisk fremkalde angsten.
Trin 3. Noter patientens psykiske historie
Opmuntre patienten til at give en fortælling ved hjælp af egne ord. Historien, de giver, gør dem i stand til at beskrive tilknyttede sociale omstændigheder og følelsesmæssige reaktioner, som ellers ikke ville blive afsløret.
- Husk, at det kan virke meget personligt for dem at stille spørgsmål om en patients psykiske historie. Prøv at afgive en rolig, åben opførsel, så de føler sig trygge ved at diskutere dette med dig.
- Angiv tidligere vurderinger, datoer for diagnoser, henvisninger og svar på behandlinger.
- Inkluder detaljer, der refererer til begyndelsen af det præsenterende problem, symptomer, tidligere behandlinger og udbydere.
Trin 4. Notér kulturelle faktorer på vurderingspapiret
Til denne del af vurderingen skal du inkludere etnicitet, immigration, sprog, religion, seksuel orientering. Notér kulturelle faktorers indvirkning på patientens adfærd.
Del 2 af 3: Skrivning af vurderingen
Trin 1. Gennemfør et narrativt resumé af dine fund
Dette er en ekspansiv skriftlig fortolkning af de indsamlede oplysninger, og hvordan alle de registrerede elementer bidrager til patientens præsentationsproblem. Erkend, at alle komponenter i patientens historie er betydningsfulde og vil påvirke patientens behandling, fra patientens hovedklage til patientens familiehistorie.
Trin 2. Beskriv patientens psykiske problem
Inkluder aktuelle symptomer og adfærd.
- Inkluder en beskrivelse af begyndelsen af det præsenterende problem, dets varighed og intensitet.
- Se efter ikke-verbale spor fra klienten, såsom manglende evne til at få øjenkontakt og nervøsitet.
- Observer og noter patientens hygiejne, renlighed, valg af tøj, adfærd, humør og fysiske abnormiteter.
Trin 3. Vurder patientens psykosociale historie
Inkluder fødsel, barndom, familiehistorie og sociale relationer.
- Beskriv patientens familiehistorie og aktuelle forhold.
- Angiv patientens sygehistorie og aktuelle status. Eksempel "Jim er hiv-positiv og har været det i tre år med et T-celletal inden for det normale område."
- Adressér en omfattende liste, der bidrager til faktorer fra patientens støttesystem til uddannelse og beskæftigelse.
- Bemærk patientens styrker og svagheder. Virker patienten villig til at arbejde med problemerne? Vil patienten arbejde med et støttesystem på plads? Har patienten medicinske problemer eller økonomiske problemer, der kan forhindre dem i at afslutte behandlingen?
Trin 4. Vurder risikofaktorer for patienten
Giv detaljerede oplysninger, der giver en vurdering af risikofaktorerne som bestemt af oplysninger indsamlet under interviewet.
Eksempler på risikofaktorer: Selvmord, drab, hjemløshed, traumer, omsorgssvigt, overgreb, vold i hjemmet
Trin 5. Afslut eksamen i mental status ved at markere alle relevante felter
Dette vil omfatte tankeindhold (obsessiv, hallucinationer, vrangforestillinger), affekt, humør og orientering. Dine kommentarer og beskrivelser bliver påkrævet.
Eksempel: Adfærd: "Passende", "Upassende", og følg med en beskrivelse af adfærden
Trin 6. Udfyld kriterierne for medicinsk nødvendighed
I dette afsnit af vurderingen skal du beskrive patientens funktionsnedsættelser. Kategorierne omfatter sundhed, daglige aktiviteter, sociale relationer og leveordninger. De kræver detaljerede beskrivelser, hvis de vælges.
Del 3 af 3: Diagnosticering og behandling af patienten
Trin 1. Anvend en multidimensionel tilgang til diagnosticering af patienten
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders bruges til at kategorisere psykiatriske diagnoser. Formatet ændrer sig imidlertid. Det nye format begynder med "hoveddiagnosen", og denne betingelse bør efterfølges af udtrykket "hoveddiagnose" eller "årsag til besøg". Forsikringsselskaber kan stadig kræve den gamle metode, der vurderer fem dimensioner (akse). Inkluder en diagnose for hver akse:
- Akse I: Primært præsenterende problem (såsom alvorlig depressiv lidelse eller bipolar lidelse).
- Akse II: Personlighedsforstyrrelse (f.eks. Borderline personlighedsforstyrrelse) eller intellektuel funktionsnedsættelse
- Akse III: Medicinske problemer (kun læger kan diagnosticere disse)
- Akse IV: Psykosociale og miljømæssige problemer
- Akse V: Global vurdering af funktion (GAF) er en numerisk vurdering på en skala fra 0 - 100 af klientens nuværende funktion med de livsstressorer, han eller hun præsenterer sig for. En GAF-score på 91-100 betyder, at patienten er højt fungerende og let håndterer stressfaktorer i sit liv. En GAF-score på 1-10 angiver, at patienten er en fare for sig selv og/eller andre.
Trin 2. Anbefal behandling til patienten
Dine anbefalinger bør være baseret på din narrative opsummering og vurdering. Dine behandlingsmål skal være målbare med specifikke tidsrammer for gennemførelse.
- En del af en vurdering indebærer at forsøge at afgøre, hvad patienten ser som det ideelle resultat af behandlingen. For eksempel vil nogle patienter måske kun forfølge terapi, andre vil måske kun have medicin, og andre vil måske foretrække en kombination af de to. Du er nødt til at prøve at bringe patienten til det sted, hvor de vil være, på en måde, der stadig er klinisk passende.
- Udarbejd en liste over behandlingsmål. Eksempler: reduktion af risikofaktorer, faldende funktionsnedsættelse.
- Angiv planlagte forebyggelser med patientdeltagelse. Eksempler ville være vredehåndtering, forældretræning, problemløsning.
Trin 3. Afslut med at dokumentere patientens forståelse af behandlingen
Din vurdering skal afsluttes med en erklæring om patientens forståelse af behandlingsforløbet og dets mål. Denne del af vurderingen viser, at patienten er opmærksom på det besluttede behandlingsforløb og er villig til at arbejde med det.
- Patienter rapporterer bedre resultater til deres behandling, når de er enige med deres praktiserende læger om behandlingsforløbet.
- Sikre effektive interventioner ved at gennemføre en forhandlingsproces mellem patient og mental sundhedspleje.
Tips
- Stil åbne spørgsmål om patientens problem og historie. Oplysninger, som du noterer, kommer fra alle dele af patientens liv. Lad dem fortælle deres historie. (At stille åbne spørgsmål har den ekstra fordel, at du kan observere patientens tankestrømproces.)
- Anbefal, at patienten fører en journal. Dette kan være nyttigt til at afsløre specifikke psykiske symptomer.
- Overvej alternative informationskilder, hvis en patient ikke er i stand til at kommunikere effektivt. Andre kilder omfatter familiemedlemmer, sagsbehandlere eller politiet. (Patientens fortrolighed krænkes ikke, hvis de modtagne oplysninger ikke er anmodet af lægen.)
