Du har sandsynligvis lært om sårvurdering og pleje på sygeplejeskolen. Men måske har du indtil nu ikke fundet meget grund til at bruge disse færdigheder på dit job. Hvis det er ved at ændre sig, er det en god idé at gennemgå de mest almindelige metoder til klinisk sårvurdering. For at vurdere et sår skal du inspicere dets udseende og lugt, mærke det, kontrollere for dræning, måle såret, notere udseendet af sårets kanter, kontrollere for tegn på infektion og spørge patienten om graden af smerte, de er oplever fra såret. Afslutning af en nøjagtig vurdering vil forbedre behandlingens effektivitet og hjælpe dig med at identificere progressionen af sårets helbredelse.
Trin
Metode 1 af 2: Måling af sårets længde, bredde, diameter og dybde
Trin 1. Tegn sårets form og skriv en kort beskrivelse
Se nøje på såret og dets kanter, og tegn derefter sårets form. Skriv en kort beskrivelse af sårets udseende til at følge med tegningen.
For eksempel kan du bruge ord som takkede, røde, hævede eller oser til at beskrive såret
Trin 2. Brug en lineal til at måle længden
Brug en lineal til at måle såret fra top til bund for at få længden. Sørg for at måle den længste del af såret for at finde hele længden.
Trin 3. Mål bredden af såret med din lineal
Placer linealen over den bredeste del af såret.
Du kan f.eks. Måle denne afstand som 8 centimeter
Trin 4. Find diameteren, hvis såret er rundt
Hvis såret er cirkulært, skal du bruge en lineal til at måle på tværs af den bredeste del af cirklen. Denne måling er sårets diameter.
Trin 5. Brug en applikator med bomuldstip til at måle dybden
Sæt applikatoren forsigtigt ind i den dybeste del af såret. Dette er den del af såret, hvor applikatoren går længst. Du skal muligvis prøve et par forskellige steder, hvis det ikke umiddelbart er tydeligt, hvilket punkt der er det dybeste. Fjern forsigtigt applikatoren med dine fingre til at holde den lige over punktet for sårindtrængning. Brug linealen til at måle fra bunden af applikatoren til hvor dine fingre er.
For eksempel kan dybden af såret være 2 centimeter
Trin 6. Kontroller for undergravning
Når erosion opstår omkring kanterne af sår, er det kendt som undergravning. Dette kan resultere i en lille åbning i et ellers stort sår. Når du kontrollerer såret, skal du stoppe for at måle undergravning. Indsæt en applikator med bomuldstip i hvert område, der underminerer, og mål på samme måde, som du målte dybden.
Du kan f.eks. Måle undergravningen som 3 centimeter
Trin 7. Brug en applikator med bomuldstip til at måle tunneling
"Tunnel" refererer til sekundære sår, der dannes, når der er en infektion eller andet problem i det primære sår. For at måle tunneling indsættes en applikator med bomuldstip i tunnelen. Som i tidligere trin, tag fat i applikatoren ved sårets kant og brug din lineal til at måle i centimeter.
For eksempel måler du undermineringen som 2 centimeter
Trin 8. Notér alle dine målinger i centimeter ved hjælp af L x B x D
Brug det samme system til at registrere alle dine målinger. Det forhindrer uoverensstemmelser i dokumentationen. Optag altid ved at skrive længde (L) x bredde (W) x dybde (D) ned.
- Du skal også notere målingerne af undergravning og eventuel tunneling, efter at du har optaget L x B x D.
- Sår vokser og heler ved forskellige hastigheder. Du ser muligvis kun ændringer hver 2-4 uge. Hvis du bemærker bevægelse før det, skal du fortsætte og udføre dine målinger og optagelser.
Trin 9. Bemærk eventuelle andre træk ved såret, når du måler det
Sammen med sårets måling er det også vigtigt at bemærke eventuelle usædvanlige fund. Disse kan omfatte:
- Lugt
- Farve
- Afløb
- Udseende af huden omkring såret
- Tegn på infektion, såsom rødme, varme eller hævelse
- Smerte niveau (som rapporteret af patienten)
Metode 2 af 2: Måling med sporing
Trin 1. Få 2 sårsporingsark, og rengør et af dem
Du skal bruge 2 forskellige typer ark. 1 er et gennemsigtigt kontaktlag, som du vil placere over såret. Sørg for at tørre det af med antibakterielle servietter, før du lader det røre såret. Du har et andet ark, der har klæbemiddel på den ene side. Din sporing vises på begge ark. Dette ark vil senere blive vedhæftet patientens skema eller journaler.
Trin 2. Placer gennemsigtigheden over såret og spor såret
Sørg for, at gennemsigtigheden dækker hele såret. Spor hele såret med en blyant eller markør. Tryk ikke for hårdt-du vil ikke skade patienten.
Trin 3. Mærk klæbemiddelsporingen med patientens oplysninger og sårstørrelse
Du vil sikre dig, at patientens fil indeholder alle de nødvendige oplysninger. Skriv gennemsigtigheden på patientens navn, fødselsdato, måledato og sårstørrelse. Du vil simpelthen bruge en lineal til at måle L x B x D på din sporing.
- Du skal stadig måle dybden direkte. Sæt en applikator med bomuldstip i såret. Mål med en lineal fra indgangspunktet til bunden af applikatoren.
- Vedhæft det klæbende ark til patientens journal over journaler.
Trin 4. Beslut, hvor ofte såret skal måles
Hvert sår vokser eller heler forskelligt. For de fleste sår er måling en gang om ugen tilstrækkelig. Hvis du opdager hurtige ændringer mellem målingerne, skal du måle oftere. Nogle sår viser kun ændringer hver 2-4 uge.
Trin 5. Notér alle dine målinger i centimeter ved hjælp af L x B x D
Brug det samme system til at registrere alle dine målinger. Det forhindrer uoverensstemmelser i dokumentationen. Optag altid ved at skrive længde (L) x bredde (W) x dybde (D) ned.
Tips
- Brug altid standardforholdsregler og transmissionsbaserede forholdsregler, når det er nødvendigt. Sørg for at tage handsker på, inden du også begynder at måle såret.
- Der er andre former for målinger, såsom digital planimetri og fotodokumentationer, men disse bruges ikke almindeligt i klinisk praksis.
- Sørg for altid at måle i centimeter.
