Næsten hvert møde mellem medicinsk personale og en patient omfatter at tage en sygehistorie. Detaljeniveauet, historien indeholder, afhænger af patientens hovedklage, og om tiden er en faktor. Når der er tid til en komplet historie, kan den omfatte primære, sekundære og tertiære historier om hovedklagen, en gennemgang af patientens symptomer og en tidligere sygehistorie.
Trin
Trin 1. Tag patientens navn, alder, højde, vægt og hovedklage eller klager ned
Trin 2. Saml den primære historie
- Bed patienten om at uddybe hovedklagen eller klagerne. Spørg især om alt, hvad patienten var uklar om, eller som du ikke forstår.
- Få specifikke tal for ting som f.eks. Hvor lang tid patienten har haft symptomerne eller hvor meget smerte, på en skala fra 0 til 10, patienten oplever.
- Registrer, så præcist du kan, hvad patienten fortæller dig. Tilføj ikke din fortolkning til det, du hører.
Trin 3. Udvid med den sekundære historie
Det er her, du spørger om eventuelle symptomer, patienten oplever, der er relateret til hovedklagen. Tilhørende symptomer er ofte nøglen til at stille en korrekt diagnose.
Patienten kan muligvis ikke genkende, at tilknyttede symptomer er relateret til hovedklagen og måske ikke engang se dem som symptomer. Du bliver nødt til at fortolke, hvad du hører for at fuldføre dette afsnit af den medicinske historie
Trin 4. Tag den tertiære historie
Dette er alt i patientens tidligere sygehistorie, der kan have noget at gøre med den nuværende chefklage. På dette tidspunkt er du måske allerede ret sikker på diagnosen, så du kan tage hul på specifikke problemer eller begivenheder, der understøtter den.
Trin 5. Inkluder en gennemgang af symptomer
Dette er simpelthen en liste efter område af kroppen over alt, hvad patienten føler måske ikke er normalt. Det er bedst at have listen over kropsområder i tankerne, når du spørger patienten, så du ikke glemmer at spørge om hver enkelt. Spørg patienten om disse områder:
- Generel forfatning
- Hud og bryster
- Øjne, ører, næse, hals og mund
- Kardiovaskulære system
- Åndedrætsorganerne
- Mave -tarmsystemet
- Kønsorganer og urinsystem
- Muskuloskeletale system
- Neurologiske eller psykologiske symptomer
- Immunologisk, lymfatisk og endokrint system
Trin 6. Interview patienten i en tidligere sygehistorie
Dette er baggrundsinformation om alt, der har at gøre med patientens helbred, ikke kun den aktuelle chefklage. Det bør som minimum indeholde følgende, men vær forberedt på at fjerne alle oplysninger, patienten giver dig, som kan være relevante:
- Allergier og lægemiddelreaktioner
- Nuværende medicin, herunder håndkøbsmedicin
- Nuværende og tidligere medicinske eller psykiatriske sygdomme eller tilstande
- Tidligere indlæggelser
- Immuniseringsstatus
- Brug af tobak, alkohol eller rekreative stoffer
- Reproduktionsstatus (hvis hun er kvinde), herunder dato for sidste menstruation, sidste gynækologiske undersøgelse, graviditet og præventionsmetode
- Oplysninger om børn
- Familiestatus, herunder om patienten er gift, hvem patienten lever sammen med og andre forhold. Inkluder spørgsmål om patientens aktuelle seksuelle aktivitet og historie.
- Erhverv, især hvis det omfatter eksponering for farlige materialer
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
