En behandlingsplan for mental sundhed er et dokument, der beskriver en klients aktuelle psykiske problemer og skitserer de mål og strategier, der vil hjælpe klienten med at overvinde psykiske problemer. For at få de oplysninger, der er nødvendige for at gennemføre en behandlingsplan, skal en psykiatrisk medarbejder interviewe klienten. Oplysningerne indsamlet under interviewet bruges til at skrive behandlingsplanen.
Trin
Del 1 af 3: Gennemførelse af en mental sundhedsvurdering
Trin 1. Indsaml oplysninger
En psykologisk evaluering er en indsamlingssession, hvor en psykiatrisk medarbejder (rådgiver, terapeut, socialrådgiver, psykolog eller psykiater) interviewer en klient om aktuelle psykologiske problemer, tidligere psykiske problemer, familiehistorie og aktuelle og tidligere sociale problemer med arbejde, skole og relationer. En psykosocial evaluering kan også undersøge tidligere og aktuelle stofmisbrugsproblemer samt eventuelle psykiatriske lægemidler, som klienten har brugt eller er i øjeblikket på.
- Den psykiatriske medarbejder kan også konsultere en klients medicinske og psykiske journaler under evalueringsprocessen. Sørg for, at relevante udgivelser af oplysninger (ROI -dokumenter) er underskrevet.
- Sørg for, at du også korrekt forklarer grænserne for fortrolighed. Fortæl klienten, at det, du taler om, er fortroligt, men undtagelserne er, hvis klienten har til hensigt at skade sig selv, en anden eller er opmærksom på misbrug i samfundet.
- Vær forberedt på at standse evalueringen, hvis det viser sig, at klienten er i krise. For eksempel, hvis klienten har selvmordstanker eller selvmordstanker, skal du skifte gear og følge procedurer for kriseintervention med det samme.
Trin 2. Følg afsnittene i evalueringen
De fleste faciliteter til mental sundhed giver psykiatrisk medarbejder en evalueringsskabelon eller formular, der skal udfyldes under interviewet. Et eksempel på afsnit til en mental sundhedsvurdering omfatter (i rækkefølge):
-
Begrundelse for henvisning
- Hvorfor kommer klienten til behandling?
- Hvordan blev han henvist?
-
Aktuelle symptomer og adfærd
Deprimeret humør, angst, ændring i appetit, søvnforstyrrelser osv
-
Historien om problemet
- Hvornår begyndte problemet?
- Hvad er problemets intensitet/frekvens/varighed?
- Hvad er der eventuelt forsøgt at løse problemet?
-
Forringelser i livets funktion
Problemer med hjem, skole, arbejde, relationer
-
Psykologisk/psykiatrisk historie
Såsom tidligere behandling, indlæggelser osv
-
Nuværende risiko- og sikkerhedsproblemer
- Tanker om at skade sig selv eller andre.
- Hvis patienten rejser disse bekymringer, skal du stoppe vurderingen og følge procedurer for kriseintervention.
-
Nuværende og tidligere medicin, psykiatrisk eller medicinsk
Medtag navnet på medicinen, doseringsniveauet, hvor lang tid klienten har taget medicinen, og om han bruger det som foreskrevet
-
Nuværende stofbrug og stofbrugshistorie
Misbrug eller brug af alkohol og andre stoffer
-
Familiebaggrund
- Socioøkonomisk niveau
- Forældres erhverv
- Forældrenes civilstand (gift/separeret/skilt)
- Kulturel baggrund
- Følelsesmæssig/medicinsk historie
- Familieforhold
-
Personlig historie
- Barndom - milepæle i udviklingen, mængden af kontakt med forældrene, toiletuddannelse, tidlig medicinsk historie
- Tidlig og mellemlig barndom - tilpasning til skolen, akademiske præstationer, kammeratforhold, hobbyer/aktiviteter/interesser
- Ungdom - tidlig dating, reaktion på puberteten, tilstedeværelse af udeblivelse
- Tidlig og mellem voksen alder - karriere/erhverv, tilfredshed med livsmål, interpersonelle relationer, ægteskab, økonomisk stabilitet, medicinsk/følelsesmæssig historie, forhold til forældre
- Sen voksenalder -medicinsk historie, reaktion på faldende evner, økonomisk stabilitet
-
Mental status
Pleje og hygiejne, tale, humør, affekt osv
-
Diverse
Selvopfattelse (kan lide/ikke lide), lykkeligste/sørgeligste hukommelse, frygt, tidligste hukommelse, bemærkelsesværdige/tilbagevendende drømme
-
Resumé og klinisk indtryk
En kort opsummering af klientens problemer og symptomer bør skrives i fortællingsform. I dette afsnit kan rådgiveren inkludere observationer om, hvordan patienten så ud og handlede under evalueringen
-
Diagnose
Brug de indsamlede oplysninger til at danne en (DSM-V eller beskrivende) diagnose
-
Anbefalinger
Terapi, henvisning til psykiater, lægemiddelbehandling osv. Dette bør styres af diagnosen og det kliniske indtryk. En effektiv behandlingsplan vil føre til udskrivelse
Trin 3. Bemærk adfærdsobservationer
Rådgiveren vil foretage en mini-mental-status eksamen (MMSE), der indebærer at observere klientens fysiske udseende og hans eller hendes interaktioner med personalet og andre klienter på anlægget. Terapeuten vil også træffe en beslutning om klientens humør (trist, vred, ligegyldig) og påvirke (klientens følelsesmæssige præsentation, som kan variere fra ekspansiv, viser meget følelser, til flad, uden at vise følelser). Disse observationer hjælper rådgiveren med at stille en diagnose og skrive en passende behandlingsplan. Eksempler på emner, der skal behandles ved eksamen i mental status, omfatter:
- Pleje og hygiejne (ren eller ujævn)
- Øjenkontakt (undgås, lidt, ingen eller normal)
- Motorisk aktivitet (rolig, rastløs, stiv eller ophidset)
- Tale (blød, høj, presset, sløret)
- Interaktionel stil (dramatisk, følsom, kooperativ, fjollet)
- Orientering (kender personen den tid, dato og situation, han er i)
- Intellektuel funktion (usvækket, nedsat)
- Hukommelse (upåvirket, nedsat)
- Humør (eutymisk, irritabel, gråd, angst, deprimeret)
- Påvirke (passende, labil, afstumpet, flad)
- Perceptuelle forstyrrelser (hallucinationer)
- Tankeforstyrrelser (koncentration, dømmekraft, indsigt)
- Forstyrrelser i tankeindhold (vrangforestillinger, tvangstanker, selvmordstanker)
- Adfærdsforstyrrelser (aggression, impulskontrol, krævende)
Trin 4. Lav en diagnose
Diagnosen er hovedproblemet. Nogle gange vil en klient have flere diagnoser, såsom både alvorlig depressiv lidelse og alkoholbrug. Alle diagnoser skal stilles, før en behandlingsplan kan gennemføres.
- En diagnose vælges ud fra klientens symptomer, og hvordan de passer til kriterierne i DSM. DSM er det diagnostiske klassifikationssystem oprettet af American Psychiatric Association (APA). Brug den seneste version af Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) til at finde den korrekte diagnose.
- Hvis du ikke ejer en DSM-5, kan du låne en af en vejleder eller kollega. Stol ikke på online ressourcer for en korrekt diagnose.
- Brug de vigtigste symptomer, som klienten oplever for at komme til en diagnose.
- Hvis du er i tvivl om diagnosen, eller du har brug for ekspertbistand, skal du tale med din kliniske vejleder eller rådføre sig med en erfaren kliniker.
Del 2 af 3: Udvikling af mål
Trin 1. Identificer mulige mål
Når du har gennemført den indledende vurdering og stillet en diagnose, vil du tænke over, hvilke interventioner og mål du måske vil oprette til behandling. Typisk har klienter brug for hjælp til at identificere mål, så det hjælper, hvis du er forberedt, før du får diskussionen med din klient.
- For eksempel, hvis din klient har alvorlig depressiv lidelse, vil et sandsynligt mål være at reducere symptomerne på MDD.
- Tænk over mulige mål for de symptomer, klienten oplever. Måske har din klient søvnløshed, deprimeret humør og nylig vægtforøgelse (alle mulige symptomer på MDD). Du kan oprette et separat mål for hvert af disse fremtrædende spørgsmål.
Trin 2. Tænk på interventioner
Indgrebene er kødet af forandring i terapien. Dine terapeutiske indgreb er det, der i sidste ende vil fremkalde forandring hos din klient.
- Identificer behandlingstyper eller interventioner, du kan bruge såsom: aktivitetsplanlægning, kognitiv adfærdsterapi og kognitiv omstrukturering, adfærdsmæssige eksperimenter, tildeling af hjemmearbejde og undervisning i mestringsevner såsom afslapningsteknikker, mindfulness og grundforståelse.
- Sørg for at holde dig til det, du ved. En del af at være etisk terapeut handler om at gøre det, du er kompetent til, så du ikke skader klienten. Prøv ikke at prøve en terapi, du ikke er uddannet i, medmindre du har masser af klinisk supervision med en ekspert.
- Hvis du er nybegynder, kan du prøve at bruge en model eller en projektmappe i den type behandling, du vælger. Dette kan hjælpe med at holde dig på sporet.
Trin 3. Diskuter mål med klienten
Efter den første vurdering er udført, vil terapeuten og klienten samarbejde om at skabe passende mål for behandlingen. Denne diskussion skal finde sted, før behandlingsplanen laves.
- En behandlingsplan bør indeholde direkte input fra klienten. Rådgiveren og klienten beslutter sammen, hvilke mål der skal inkluderes i behandlingsplanen og de strategier, der skal bruges til at nå dem.
- Spørg klienten, hvad han gerne vil arbejde med i behandlingen. Han kan sige noget i stil med: "Jeg vil føle mig mindre deprimeret." Derefter kan du komme med forslag til, hvilke mål der kan være nyttige til at reducere hans symptomer på depression (f.eks. At deltage i CBT).
-
Prøv at bruge en formular, der findes online til at skabe mål. Du kan stille din kunde disse spørgsmål:
- Hvad er et mål, du har for terapi? Hvad vil du gerne være anderledes?
- Hvilke trin kan du tage for at få dette til at ske? Kom med forslag og ideer, hvis klienten sidder fast.
- På en skala fra nul til ti, hvor nul totalt ikke er nået, og ti er fuldstændigt opnået, hvor langt hen ad skalaen er du med hensyn til dette mål? Dette er med til at gøre målene målbare.
Trin 4. Lav konkrete mål for behandlingen
Mål for behandling er det, der driver terapien. Målene er også det, der udgør en stor del af behandlingsplanen. Prøv at bruge en SMART -målemetode:
- Sspecifik - Vær så tydelig som muligt, såsom at reducere sværhedsgraden af depression eller reducere nætter med søvnløshed.
- Mlet at slappe af - Hvordan ved du, når du har nået dit mål? Sørg for, at det er kvantificerbart, såsom at reducere depression fra 9/10 sværhedsgrad til 6/10. En anden mulighed ville være at reducere søvnløshed fra tre nætter om ugen til en nat om ugen.
- ENchievable - Sørg for, at målene er opnåelige og ikke for høje. For eksempel kan reduktion af søvnløshed fra syv nætter om ugen til nul nætter om ugen være et svært mål at nå på kort tid. Overvej at ændre det til fire nætter om ugen. Så når du har opnået fire, kan du oprette et nyt mål om nul.
- Realistisk og Resourced - Kan dette opnås med de ressourcer, du har? Er der andre ressourcer, du har brug for, før du kan, eller for at hjælpe dig med at nå dit mål? Hvordan får du adgang til disse ressourcer?
- Time-limited-Angiv en tidsbegrænsning for hvert mål, f.eks. tre måneder eller seks måneder.
- Et fuldt udformet mål kan se ud: Kunden reducerer søvnløshed fra tre nætter om ugen til en nat om ugen i de næste tre måneder.
Del 3 af 3: Oprettelse af behandlingsplanen
Trin 1. Registrer behandlingsplanens komponenter
Behandlingsplanen vil bestå af de mål, som rådgiver og terapeut har besluttet. Mange faciliteter har en skabelon eller formular til en behandlingsplan, som rådgiveren vil udfylde. En del af formularen kan kræve, at rådgiveren markerer afkrydsningsfelter, der beskriver klientens symptomer. En grundlæggende behandlingsplan vil have følgende oplysninger:
- Klientens navn og diagnose.
- Langsigtet mål (såsom klienten, der siger: "Jeg vil helbrede min depression.")
- Kortsigtede mål eller mål (Klienten reducerer sværhedsgraden af depression fra 8/10 til 5/10 inden for seks måneder). En god behandlingsplan vil have mindst tre mål.
- Kliniske indgreb/Type tjenester (individuel, gruppeterapi, kognitiv adfærdsterapi osv.)
- Kundeinddragelse (hvad klienten accepterer at gøre som at deltage i terapi en gang om ugen, fuldføre terapi lektieopgaver og øve mestringsevner, der er lært i behandlingen)
- Datoer og underskrifter for terapeut og klient
Trin 2. Noter målene
Dine mål skal være så klare og præcise som muligt. Husk SMART-målplanen, og gør hvert mål specifikt, målbart, opnåeligt, realistisk og tidsbegrænset.
Formularen kan få dig til at registrere hvert mål separat, sammen med de interventioner, du vil bruge i retning af dette mål, og derefter hvad klienten accepterer at gøre
Trin 3. Udtryk specifikke indgreb, du vil bruge
Rådgiveren vil inkludere behandlingsstrategier, som klienten har accepteret. Den terapiform, der vil blive brugt til at nå disse mål, kan angives her, såsom individuel eller familieterapi, stofmisbrugsbehandling og medicinhåndtering.
Trin 4. Underskriv behandlingsplanen
Både klienten og rådgiveren underskriver behandlingsplanen for at vise, at der er enighed om, hvad der skal fokuseres på i behandlingen.
- Sørg for, at dette er gjort, så snart du har gennemført behandlingsplanen. Du vil have, at datoerne på formularen er nøjagtige, og du vil vise, at din klient er enig i behandlingsplanens mål.
- Hvis du ikke får behandlingsplanen underskrevet, må forsikringsselskaber ikke betale for ydede ydelser.
Trin 5. Gennemgå og forbedre efter behov
Du forventes at fuldføre mål og lave nye, efterhånden som klienten skrider frem i behandlingen. Behandlingsplanen bør indeholde datoer i fremtiden, hvor klienten og rådgiveren vil gennemgå de fremskridt, klienten gør. Beslutninger om at fortsætte den nuværende behandlingsplan eller foretage ændringer vil blive truffet på det tidspunkt.
