En sygeplejerske diagnose er en kort, 3-delt erklæring, der danner grundlag for en sygepleje plan. Udarbejdelse af hypotetiske sygeplejeplaner er en kritisk tænkende øvelse for sygeplejestuderende. I modsætning til en medicinsk diagnose, der identificerer en bestemt sygdom eller medicinsk tilstand, analyserer en sygeplejediagnose patientens behov.
Trin
Del 1 af 3: Indsamling og analyse af data
Trin 1. Observer patientens symptomer
Vær opmærksom på patientens skader eller symptomer på deres tilstand. Formuler en grundlæggende beskrivelse af det problem, patienten synes at have, baseret på de tegn og symptomer, du ser.
- For eksempel, hvis du har en patient, der blev diagnosticeret med en traumatisk hjerneskade, kan de virke forvirrede og desorienterede. Du kan skrive ned, at de ikke synes at forstå, hvor de er, eller hvorfor de er på hospitalet.
- Du skal ikke bekymre dig om at bruge officiel terminologi på dette tidspunkt. Du kan "oversætte" dine observationer senere. Fokuser på at få ned det, du ser med dine egne ord.
Trin 2. Tal med patienten og deres nærmeste om, hvordan de har det
Din egentlige sygeplejediagnose indeholder oplysninger fra patienten såvel som dem omkring dem. Familiemedlemmer og venner kan give oplysninger om ændringer i patientens adfærd og udseende. De kan også fortælle dig, hvordan patientens tilstand påvirker dem.
- Stil patientens spørgsmål for bedre at forstå deres reaktion på deres tilstand og hvordan de håndterer forskellige symptomer. For eksempel, hvis du har en patient, der blev diagnosticeret med en traumatisk hjerneskade, kan du spørge, om de ved, hvor de er, eller hvorfor de er der. Du kan også spørge dem, hvilken dag det er, eller hvem præsidenten er, for at få en bedre forståelse af deres forbindelse til virkeligheden.
- Venner og families reaktion og holdning kan også påvirke patientens problemer. For eksempel, hvis patientens ægtefælle er stresset eller angst, kan de øge patientens angst.
Mulige spørgsmål at stille
Hvad gør symptomet bedre eller værre?
Hvad har du gjort for at få lindring?
Hvordan vil du karakterisere symptomet?
Hvordan ser symptomhastigheden ud på en sværhedsgrad på 1 til 10?
Hvornår startede symptomet? Er starten pludselig eller gradvis?
Hvor længe varer symptomet?
Trin 3. Evaluer patientens reaktion på deres symptomer
Se på, hvad patienten har gjort for at lindre deres symptomer, og hvordan de håndterer enhver smerte eller tab af funktion. Overvej patientens holdning og deres behandling af mennesker omkring dem, herunder kære og sundhedsudbydere.
For eksempel, hvis patienten er trodsig og slår ud over sine kære eller hos sundhedspersonale, kan de have meget ondt eller have høje angstniveauer
Trin 4. Skelne mellem objektive og subjektive data
Subjektive data er, hvad patienten fortæller dig om, hvordan de har det. Det er deres opfattelse og kan ikke verificeres. Objektive data kommer derimod fra observationer, der er målbare og verificerbare ved hjælp af videnskabelige metoder.
- Data til støtte for din faktiske diagnose kan være enten objektive eller subjektive. Objektive data er generelt vigtigere for at danne grundlag for din diagnose. Imidlertid kan subjektive data, især om patientens smerte niveau, være vigtige for både din diagnose og den overordnede plejeplan.
- For eksempel ville subjektive data være, at patienten sagde, at de følte sig svimmel eller forvirret. Disse subjektive data kan kvantificeres ved hjælp af objektive data, såsom at patientens blodtryk er 90/60 og deres puls er 110.
Trin 5. Identificer det problem, som din sygeplejediagnose vil løse
Se efter mønstre i de data, du har indsamlet. Forskellige tegn og symptomer kan klynge sammen, der peger på den korrekte diagnose.
- Fokuser på oplevelsen af patienten og dem omkring dem, ikke den medicinske diagnose. En sygeplejerske diagnose afspejler den enkelte. Ingen to sygeplejediagnoser vil være ens, selv for to patienter med samme tilstand.
- Lad os f.eks. Sige, at din patient er diagnosticeret med hjernerystelse. Din sygeplejediagnose vil indeholde, hvad din patient har brug for for at hjælpe med denne tilstand. Det kan omfatte regelmæssige kontroller for at sikre, at patienten forbliver vågen. Stil spørgsmål som "hvilken dag er det?" og "hvor er du?", for at sikre, at patienten er orienteret med tid og sted, og også se efter tegn på forvirring.
- Patienter vil ofte have mere end et problem, der skal løses. Diagnosticér hvert problem separat.
Tip:
Når det er muligt, skal du kontrollere din diagnose hos patienten, dennes familie eller en anden sygeplejerske, inden du påbegynder arbejdet med din behandlingsplan. For eksempel, hvis du har en patient med en traumatisk hjerneskade, og du har diagnosticeret "kronisk forvirring", kan du tale med familie og andre sygeplejersker for at bekræfte, at patienten virker konsekvent forvirret og desorienteret.
Del 2 af 3: Identificering af relaterede faktorer
Trin 1. Se efter kilden til patientens problem
Når du har diagnosticeret det problem, du vil behandle ud fra sygeplejeperspektivet, skal du finde ud af, hvorfor patienten har det problem. Dette hjælper dig med at beslutte, hvilke sygeplejeinterventioner, der vil arbejde for at afhjælpe problemet.
- Antag for eksempel, at du har diagnosticeret kroniske smerter. Patienten har for nylig haft rygmarvsskade. Rygmarvsskaden er sandsynligvis årsagen eller kilden til den smerte.
- Patientens medicinske diagnose kan give en vis vejledning her. For eksempel, hvis du har en patient, der for nylig blev diagnosticeret med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), er denne sygdom sandsynligvis kilden til din sygeplejediagnose ved vedvarende hoste.
- Husk, at patienter kan have mere end én diagnose. Det er bedst at rangordne dem efter sværhedsgrad for at gøre det lettere at imødekomme patientens behov. Du kan finde dem anført i rækkefølge efter bekymring på lægens synopsis. Det er normalt, at ordren ændres i løbet af behandlingen, så vær opmærksom på patientens skiftende behov.
Trin 2. Evaluer patientens historie og generelle helbred
Gennemgå patientens diagram og registreringer for at bestemme faktorer, der er relateret til deres nuværende tilstand. Laboratorierapporter og samtaler med andre medlemmer af sundhedsteamet kan også være relevante.
- For eksempel, hvis patienten er en kronisk ryger, kan deres rygning være en relateret faktor i deres vedvarende hoste eller vejrtrækningsbesvær.
- Patienten og deres nærmeste kan også tilbyde dig indsigt i patientens sygehistorie og fortælle dig om de seneste ændringer i adfærd.
Trin 3. Medtag potentielle problemer, når du bestemmer relaterede faktorer
Baseret på din viden om patientens tilstand, liste symptomer eller problemer, de kan opleve på grund af deres aktuelle symptomer, mens de er under behandling. Tænk på andre symptomer eller problemer, der har tendens til at klynge sig sammen med de problemer, patienten har.
For eksempel, hvis du har en patient, der har en vedvarende hoste, vil søvnforstyrrelse i forbindelse med hosten være et potentielt problem i forbindelse med den indledende diagnose. At forudse disse potentielle problemer hjælper dig med at tilpasse behandlingen til patienten
Del 3 af 3: At foretage din kliniske vurdering
Trin 1. Find den mest passende sygeplejediagnose
Slå den officielle terminologi op for det problem, du observerede. Brug NANDA-I og alle andre sygeplejebøger, du har til at guide dig. Skriv den officielle terminologi ned, som du finder, der passer bedst til patientens behov og tilstand.
Når du har stillet sygeplejediagnosen, kan du også slå potentielle resultater og sygeplejeinterventioner op, der er passende for din patient. Overvej hvordan hver af disse gælder for denne særlige patient
Trin 2. Tag de relaterede faktorer sammen til din diagnose
Den næste del af din sygeplejediagnose viser de relaterede faktorer eller årsager til patientens problem. Slå de standardiserede vilkår for disse faktorer op i dine lærebøger, hvis du ikke allerede kender dem.
- De relaterede faktorer udgør den anden del af din sygeplejediagnose. Efter den specifikke diagnose skal du skrive "relateret til" (også forkortet "r/t") eller sekundært til, efterfulgt af listen over kilder eller årsager, du har fundet for det problem.
- Antag f.eks., At du har en patient med kronisk forvirring efter en traumatisk hjerneskade. Du kan skrive dette op som "kronisk forvirring r/t mulig traumatisk hjerneskade" eller "kronisk forvirring sekundær til traumatisk hjerneskade bekræftet af MR".
- Sørg for at arbejde inden for lægens diagnose. Hvis diagnosen ikke er endelig, henvises til arbejdsdiagnosen som "mulig".
Trin 3. Opsummer dataene i en "AEB" -erklæring
"AEB" er en almindelig sygeplejeforkortelse for "som det fremgår af." Gennemgå de data, du har indsamlet, for at isolere egenskaber, der demonstrerer det problem, du har diagnosticeret.
- Dine lærebøger vil sandsynligvis have lister over egenskaber at kigge efter, der er relateret til en bestemt diagnose. Inkluder dog kun de egenskaber, som du har observeret hos denne patient.
- Bemærk om dataene er subjektive eller objektive.
Sygepleje diagnose eksempler
Kronisk smerte r/t rygmarvsskade AEB patientens erklæringer, anmodning om smertestillende medicin, manglende evne til at afslutte behandlingen uden c/o smerter.
Kronisk forvirring r/t traumatisk hjerneskade AEB desorientering og kognitiv dysfunktion.
Tips
- En god sygeplejediagnose vil fortælle lægen, hvad du synes er galt med patienten, hvad de har brug for, og hvorfor. Men det stiller faktisk ikke en diagnose. Lægen diagnosticerer altid patienten, og din sygeplejediagnose bør ikke antage, hvad den diagnose vil være.
- Det er bedst at sige, at en patient "ser ud" eller "synes" at lide af deres symptomer eller den mistænkte diagnose, indtil lægen afslutter deres officielle diagnose.
- Du kan tænke på din sygeplejediagnose som et vejkort, der lettere vil hjælpe lægen med at stille deres diagnose. Det bør dog ikke pege lægen i nogen bestemt retning.
- Tænk på dig selv som patientens advokat. Tal for deres behov, f.eks. "Denne patient kan have brug for mere smertestillende medicin, fordi deres nuværende dosis ikke styrer deres smerte." Du kan også foreslå flere tests, hvis du mener, at de er nødvendige. Bare husk på, at lægen vil tage den endelige beslutning om behandling.
